Nuestras creaciones

Estos son videos creados por nosotros, bajo la temática "Depresión e Ideación Suicida"

En el primero presentamos las características de este problema en una familia.

En el segundo presentamos las intervenciones de enfermería a realizar en estos casos.

Esperamos que les guste...fue hecho con mucha creatividad y humor.

Curiosidades del Suicidio: Te apuesto que no sabías!!!

1.- Un análisis de sangre podría prevenir el suicidio:

Un grupo de investigación parece haber descubierto algunos marcadores sanguíneos que podrían detectar ciertas intenciones suicidas. El estudio publicado en la revista especializada Molecular Psychiatry todavía está en fase preliminar, por lo que habrá que esperar a nuevos datos para confirmar su validez. 

Durante los últimos años Alexander Niculescu, psiquiatra de la Escuela de Medicina de la Universidad de Indiana en Indianápolis, y sus colegas han buscado algún vínculo entre algo físico (biomarcadores) y las tendencias suicidas. En otros estudios ya se habían encontrado biomarcadores para ciertos desórdenes de la personalidad, como la bipolaridad, la psicosis o el alcoholismo. Sin embargo es la primera vez que obtienen datos sobre las tendencias suicidas. 

Tras tomar muestras de sangre de 75 personas los científicos localizaron cinco posibles biomarcadores que debían ser analizados pormenorizadamente. Una vez realizado el escrutinio, con todos estos datos en la mano, se vieron sorprendidos por la claridad de los resultados, sobre todo de uno en particular, el SAT 1, implicado en el daño celular y el estrés. En las personas que se habían suicidado los niveles de SAT 1 eran muchísimo más altos que en los otros individuos, incluso en aquellos que mostraban intención de suicidarse. 

En cualquier caso los investigadores son precavidos respecto los datos obtenidos. Según  el propio Niculescu, “es poco probable que estos marcadores sean específicos para el suicidio, sino más bien por factores como la función celular anormal debido al estrés”. Para los científicos el hallazgo de este tipo de biomarcadores deben ser combinados con datos psicológicos, como la ansiedad o el estado de ánimo, momento en el cual serán “potencialmente mucho más útiles”, apuntan. 

Para el psicólogo Mateo Nock, de la Universidad de Harvard, “ningún análisis será un predictor perfecto” aunque sí apunta que, esta investigación es “una pieza importante del rompecabezas”.

2.- El ADN de los suicidas es distinto:

Por primera vez un equipo de forenses ha demostrado que las personas que se suicidan han sufrido previamente una serie de cambios químicos en los genes que afectan al funcionamiento de las neuronas.

En concreto, se trata de un proceso conocido como metilación, que en circunstancias normales mantiene desactivados los genes que las células no necesitan. Analizando el cerebro de los suicidas, Michael O. Poulter ha encontrado una tasa de metilación muy superior a la media que "apaga" un gen clave para regular la actividad cerebral. Según explica el profesor Poulter en el último número de la revista Biological Psychiatry, este cambio químico sucede a largo plazo, es difícil de revertir, y con frecuencia acompaña a la depresión crónica. 

"Es sorprendente que nuestro genoma pueda ser tan maleable en el cerebro", asegura el investigador, que espera que este hallazgo abra un nuevo camino en el tratamiento de los trastornos neurológicos.

3.- El insomnio y el suicidio están relacionados:

Un nuevo estudio confirma la relación entre el insomnio y los pensamientos suicidas, lo que sugiere que la evaluación específica y tratamiento de problemas de sueño concretos puede reducir el riesgo que personas con síntomas depresivos decidan quitarse la vida, según publica la revista Journal of Clinical Sleep Medicine en su última edición.

"El insomnio y las pesadillas, que a menudo se confunden y van mano a mano, son factores de riesgo para el suicidio, pero cómo contribuyen era desconocido hasta ahora" ha explicado W. Vaughn McCall, autor principal del estudio y director de la Facultad de Medicina del Departamento de Psiquiatría y Comportamiento de la Salud en la Universidad de Georgia Regents (EE UU).

El estudio empleó pruebas psicométricas para evaluar objetivamente el estado mental de 50 pacientes con depresión. Los participantes tenían entre 20 y 84 años, el 72% eran mujeres y el 56% previamente había intentado suicidarse al menos una vez.

Los resultados mostraron que los participantes tenían un grado moderado de insomnio, además de tener creencias disfuncionales o pesadillas, las que sí se correlacionan con pensamientos suicidas.

"Resulta que el insomnio puede conducir a un tipo muy específico de desesperación, por lo que es un poderoso predictor de suicidio", concluye McCall. Según los autores, el estudio sugiere que las pesadillas, las creencias y actitudes disfuncionales sobre el sueño pueden representar nuevas dianas para la prevención del suicidio.

Fuente:

http://www.muyinteresante.es/salud/articulo/un-analisis-de-sangre-que-podria-prevenir-el-suicidio-221377089943

http://www.muyinteresante.es/salud/articulo/el-adn-de-los-suicidas-es-diferente

http://www.muyinteresante.es/salud/articulo/el-insomnio-y-el-suicidio-estan-relacionados

Una terrible consecuencia: El suicidio

¿Cómo prevenir el suicidio?

Respuesta aportada por expertos de la OMS: 

No se pueden prevenir todos los suicidios, pero sí la mayoría. Tanto a nivel comunitario como nacional, se pueden tomar varias medidas para reducir el riesgo, entre ellas las siguientes:

-Reducir el acceso a los medios para suicidarse (pesticidas, medicamentos, armas de fuego, etc).

-Tratar a las personas con trastornos mentales, y en particular a quienes padecen depresión, alcoholismo o esquizofrenia.

-Seguimiento de los pacientes que han cometido intentos de suicidio.

-Fomentar un tratamiento responsable del tema en los medios de comunicación.

-Formar a los profesionales de la atención primaria de salud.

A un nivel más personal, es importante saber que sólo un escaso número de suicidios se producen sin aviso. La mayoría de los suicidas dan avisos evidentes de sus intenciones. Por consiguiente, deben tomarse en serio todas las amenazas de autolesión. Además, la mayoría de las personas que intentan suicidarse son ambivalentes y no buscan exclusivamente la muerte.

Muchos suicidios se producen en una fase de mejoría, cuando la persona tiene la energía y la voluntad para convertir sus pensamientos desesperados en una acción destructiva. No obstante, una persona que alguna vez haya tratado de suicidarse no tiene por qué estar necesariamente siempre en riesgo. Los pensamientos suicidas pueden reaparecer, pero no son permanentes y en muchos casos no vuelven a reproducirse.

Se calcula que cada año se cometen 900 000 suicidios. Esto significa una muerte cada 40 segundos. El suicidio se encuentra entre las tres primeras causas mundiales de muerte en personas de 15 a 44 años.

¿Y qué podemos hacer como enfermeros?

-Retirar objetos potencialmente peligrosos.

-Observar el estado del sujeto, sobre todo cuando está en el baño o la cocina.

-Escuchar activamente y con interés, facilitando la libre expresión de emociones para detectar ideas suicidas y/o conversaciones sobre muerte.

-Desviar la conversación hacia temas más armónicos, livianos.

-Animar a la paciente a buscar a los cuidadores para hablar cuando se produzca el deseo de autolesión.

-Educar sobre técnicas de autocontrol.

-Vigilar la ingesta de medicamentos.

-Potenciar su autoestima.

-Destacar sus logros en la vida.

-Aconsejar sobre ejercicios de relajación, musicoterapia, actividades recreativas.

-Motivar para la incorporación a grupos religiosos.

-Modificar factores ambientales desfavorecedores que incrementan el riesgo como la soledad o la pérdida afectiva.

-En caso de presenciar una crisis en el momento exacto, realizar curaciones, RCP, colocar torniquetes, controlar signos vitales, llamar a la ambulancia.

Video titulado "Carta de un suicida"

Fuente:

http://www.who.int.es/

Consecuencias de la violencia intrafamiliar en los hijos!!

La exposición a la violencia familiar constituye un grave riesgo para el bienestar psicológico de los menores, especialmente si además de ser testigos, también han sido víctimas de ella. Resultados hallados en diversos estudios muestran que los niños expuestos a la violencia en la familia presentan más conductas agresivas y antisociales (conductas externalizantes) y más conductas de inhibición y miedo (conductas internalizantes) que los niños que no sufrieron tal exposición (Fantuzzo, DePaola y Lambert, 1991; Hughes, 1988; Hughes, Parkinson y Vargo, 1989). 

Los niños de estos hogares violentos también suelen presentar una menor competencia social y un menor rendimiento académico que los niños de familias no violentas (Adamson y Thompson, 1998; Rossman, 1998), además de niveles más elevados de ansiedad, 

depresión y síntomas traumáticos (Hughes, 1988; Maker, Kemmelmeier y Peterson, 1998; Stenberg et al., 1993). 

Se estima que entre el 25% y el 70% de los niños de familias en las que se producen episodios de violencia, manifiestan problemas clínicos de conducta, especialmente problemas externos como conductas agresivas y antisociales.

"Los niños también son víctimas, debemos pensar en ellos..."

¿Cómo intervenir?

Las graves repercusiones que para los niños se derivan de su exposición a situaciones familiares de violencia han potenciado el desarrollo e implementación de programas de intervención sobre estos menores en el ámbito de los servicios sociales y de la salud.

Estas intervenciones pueden llevarse a cabo en forma de tratamiento de las secuelas traumáticas a nivel individual, en programas psicoeducativos y de apoyo a nivel grupal, o en programas de intervención conjunta sobre los niños y sus madres (Edleson, Mbilinyi y Shetty, 2003). 

Peled y Davis (1995) describen cuatro objetivos generales de los programas de intervención grupal: 

1) Romper el tabú y el secretismo sobre la violencia ejercida dentro de la familia a través de la definición de los comportamientos violentos, compartiendo experiencias personales y trabajando sobre los sentimientos y emociones experimentadas.

2) Facilitar el aprendizaje de estrategias de autoprotección a través del desarrollo de planes de seguridad y el aprendizaje de estrategias de resolución de conflictos no violentas.

3) Aumentar el autoestima a través del refuerzo y la validación de los sentimientos por los miembros del grupo. 

4) Favorecer una experiencia positiva en un ambiente seguro y estructurado.

A nivel general, existen tres aspectos que deben ser tratados en cualquier programa de intervención con los niños de estos hogares violentos: 

1. En el ámbito emocional. Es importante ofrecer al niño la posibilidad de ser escuchado y de hablar sobre sus sentimientos (miedo, angustia, enfado, rabia o culpabilidad) de manera que pueda liberar toda la angustia reprimida y normalizar sus emociones, a la vez que ofrecerle una explicación adecuada sobre lo sucedido, siempre que el niño esté dispuesto a ello.

2. En el ámbito cognitivo. Resulta de suma importancia el abordaje y reestructuración de aquellos valores y creencias asociados a la violencia de cara a la prevención y eliminación de potenciales comportamientos violentos o de futura revictimización.

3. En el ámbito conductual. La pérdida del sentimiento de seguridad y la percepción de falta de control sobre su vida y sus actividades son dos factores que frecuentemente obstaculizan la adecuada recuperación del niño expuesto a la violencia en su hogar. En muchos casos, los niños se han visto obligados a huir de su hogar y del maltratador junto a su madre y/o hermanos y, en ocasiones, residir por tiempo indeterminado en un centro de acogida, abandonando su entorno más próximo y sus actividades habituales. En este contexto, resulta beneficioso para el menor la creación de rutinas y ambientes estables, así como su participación en actividades que puedan proporcionarle algún sentido de control. En determinados casos, se hace imprescindible, también, la elaboración, junto con el menor, de planes de actuación concretos de protección frente a posibles situaciones futuras de riesgo familiar. 

A continuación, dos comerciales televisivos; el primero sobre el maltrato infantil, y el segundo acerca de cómo la violencia se hereda.

Fuente:

http://www.um.es/analesps/v21/v21_1/02-21_1.pdf

Violencia Intrafamiliar: una posible causa de la depresión

¿Cómo detectar la violencia familiar?

En ocasiones se es víctima de la violencia familiar y no se está consciente de ello, sin embargo hay signos que pueden ayudarnos a detectar la existencia de la misma.

A continuación se mencionan algunas características que pueden ayudar a detectar la violencia familiar:

Las personas sometidas a situaciones de violencia crónica dentro del hogar, presentan un debilitamiento gradual de sus defensas físicas y psicológicas, que se traduce en un deterioro general de su salud.

Estas personas también registran una marcada disminución en su rendimiento intelectual, que afecta sus actividades laborales y/o educativas (como ausentismo y dificultad de concentración).

Los niños y adolescentes que son víctimas o testigos de la violencia familiar, frecuentemente presentan trastornos en su rendimiento escolar y problemas de aprendizajes, se vuelven introvertidos y agresivos.

Un alto porcentaje de los asesinatos y lesiones graves cometidas entre los miembros de una familia representa el desenlace de situaciones crónicas de violencia doméstica.

Fases de la violencia intrafamiliar:

Primera fase

En la que se producen episodios que llevan al roce permanente entre los miembros de la pareja y el incremento constante de la ansiedad y la hostilidad.

Segunda fase

En la que toda la tensión acumulada provoca explosiones de violencia cuya gravedad varía desde un empujón hasta un homicidio.

Tercera fase

En la que el maltratador manifiesta arrepentimiento, a veces instantáneo, pide disculpas y promete que lo ocurrido no se repetirá jamás. Al mismo tiempo, vuelven los episodios de acumulación de tensiones, y el ciclo comienza una vez más. Por su intensidad creciente, se describe una verdadera escalada de violencia que puede concluir en homicidio o suicidio.

La violencia empieza de manera sutil, tomando la forma de agresión psicológica que consiste en atentados contra el autoestima de la mujer. El agresor la ridiculiza, ignora su presencia, no presta atención a lo que ella dice, se ríe de sus opciones o sus iniciativas, la compara con otras personas en forma peyorativa o degradante, la corrige en público, etc. Inicialmente estas conductas no parecen violentas, pero ejercen un efecto igualmente devastador sobre la mujer, provocando un debilitamiento progresivo de sus defensas psicológicas: la víctima comienza a tener miedo de expresarse o hacer algo por temor a ser agredida; se siente deprimida y débil.

En segundo término aparece la violencia verbal que refuerza la agresión psicológica. El agresor insulta y denigra a la mujer, la ofende, la llama “loca”; comienza a amenazarla con infringirle daño físico o maltratarla y luego a suicidarse. La ridiculiza en presencia de otras personas, alza la voz o le grita acusándola por cualquier nimiedad de tener la culpa de todo. En muchos casos, la mujer llega a un estado de debilitamiento, de desequilibrio emocional y de presión que requiere atención psiquiátrica, aunque generalmente es tratada con psicofármacos.

Finalmente aparece la violencia física. El agresor toma a sus pareja del brazo y se lo estruja; a veces finge estar “jugando” para pellizcarla, producirle moretones, jalarle el cabello, empujarla, golpearla, etc. En algún momento la golpea con la mano abierta, después siguen las patadas al cuerpo, los golpes a puño cerrado y el uso de objetos para lastimarla. En medio de toda esta agresión, le exige tener contactos sexuales y a veces la viola cuando ella está dormida.

Tipos de violencia intrafamiliar:

Violencia física

Comprende una escala de conductas que va desde un empujón o un pellizco hasta la producción de lesiones graves, que pueden conducir a la pérdida de órganos corporales o a la muerte paulatina o inmediata de la persona que recibe y vive la violencia (la mujer y/o los hijos). Incluye acciones tales como abofetear, tirar de los cabellos, arrojar objetos, golpear con el puño, apretar el cuello, ocasionando traumatismos y fracturas, entre otros.

Las consecuencias de esta violencia pueden ser de naturaleza externa (visible) o interna (oculta); leves, graves o mortales.

Violencia sexual

Sucede cuando se obliga a otra persona a realizar conductas sexuales no deseadas por ésta, se la hostiga o denigra sexualmente, se critica su forma de tener relaciones sexuales o se la compara con otras personas en forma degradante, se le trata como un objeto sexual, se le introducen objetos en la vagina o se la viola mientras está dormida.

La mayoría de las mujeres no identifican este tipo de violencia como tal, por considerar que su obligación como mujeres-esposas-madres es “satisfacer” en todo a su marido-esposo-pareja, ya que el débito matrimonial le otorga derechos “cuando él quiera, en el momento que quiera, a la hora que quiera y cómo quiera”. De este modo se refuerza la creencia de que las mujeres sólo existen para la reproducción, coartándola para vivir en plenitud encuentros eróticos-amorosos placenteros y, en consecuencia, produciéndole una progresiva insensibilización corporal o genital; incluyendo disfunciones tales como la anorgasmia, vaginismo, dispareunia, entre otras.

Violencia emocional o psicológica

Criticar permanentemente el cuerpo o las ideas de la otra persona. Rebajarla al compararla con otras personas. Cuestionarle todo lo que hace y cómo lo hace. Burlarse de ella. Ignorarla. Hacerle falsas acusaciones. Tratarla como a una niña o un niño. Resaltar sus defectos. Ignorar sus necesidades afectivas. Mostrarse indiferente frente a sus estados afectivos. Ponerle sobrenombres despectivos, como llamarla “loca” o “loco”, entre otros.

Violencia social

Se refiere a las conductas que provocan daño o sufrimiento psicológico, tales como: Descalificar a la otra persona y restarle autoridad frente a los hijos/as y/o la familia. Criticar a su familia de origen o a las personas que ella quiere. Aislarla socialmente, impidiéndole tener contacto con familiares y amigos. Descalificarla o ignorarla en público. Ser hostil con sus amistades. Romper cosas del hogar. Hacerle desaparecer o romper objetos queridos. Lastimar o matar a sus mascotas, etc.

Comercial de alto impacto, hecho en Reino Unido, acerca de la violencia doméstica

A continuación, la primera parte de una emotiva película titulada "No me iré sin mi hija", basada en la historia real de una mujer que sufrió por años las agresiones de su marido. La película completa está disponible en youtube

Fuente: 

http://prosalud.org.ve/quienes-somos/390-Deteccion

Depresión en la Familia: Abordaje de Enfermería

“Cuando un integrante de la familia tiene depresión debemos enfocar la ayuda y las intervenciones en toda la familia, ya que el paciente no es sólo la persona enferma, sino también la familia entera”

Algunas intervenciones de Enfermería:

-Establecimiento de una relación de confianza entre enfermera(o)/ paciente.

-Incorporación del paciente a actividades que fomenten la  distracción y recreación (cursos interactivos en centros de madres, actividades físico-recreativas, comunidades religiosas, etc).

-Proporcionar elementos de ocio: TV, libros de fácil lectura, etc.

-Enseñar localización de recursos de ocio y acceso a ellos.

-Incorporación a curso para el afrontamiento de la depresión.

-Realización de terapia de autocontrol.

-Realización de terapia de solución de problemas.

-Fomentar la focalización de la atención en experiencias agradables.

-Potenciar su autoestima y felicitar sus logros.

-Modificación de conductas emocionales y de comunicación viciosas que interfieran en la dinámica familiar: solucionar sus problemas en silencio, no buscar apoyo en su cónyuge o hijos, llorar a escondidas.

-Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
-Educación al cónyuge para fomentar una buena relación conyugal.

¿Cómo ayudar al paciente deprimido?

Es importante ser consciente de que las maneras negativas de ver las cosas son parte de la

depresión. Estas son distorsiones que, por lo general, no se basan en circunstancias reales. Los

pensamientos negativos desaparecen cuando el tratamiento empieza a hacer efecto. Mientras tanto:

• Aconsejar que fije metas realistas, tomando en cuenta la depresión y no asumiendo una cantidad excesiva de responsabilidades.

• Dividir las metas en partes pequeñas, estableciendo prioridades.

• Recomendar estar acompañado y confiar en alguna persona; siempre es mejor que estar solo y no hablar con nadie. 

• Ayudar al paciente a encontrar actividades que le hagan sentirse bien: hacer ejercicio liviano, ir al cine o participar en actividades recreativas, religiosas, sociales o de otro tipo.

• Enseñar que el estado de ánimo no mejora de inmediato, sino gradualmente y que sentirse mejor le llevará un tiempo. Los pacientes rara vez salen de una depresión de un día para el otro pero se pueden sentir un poco mejor cada día.

• Aconsejar que posponga las decisiones importantes hasta que la depresión mejore. Antes de hacer cambios importantes, como el trabajo, casarse o divorciarse, consultar con personas que lo conozcan bien y tengan una visión más objetiva de su situación.

• Recordar en cada visita que los patrones positivos de pensamiento eventualmente van a reemplazar los pensamientos negativos que son parte de la depresión. Los patrones negativos irán desapareciendo tan pronto la depresión responda al tratamiento.

• Hablar con familiares y/o amigos para que estos comprendan la enfermedad y así ayuden al paciente en cada fase de la enfermedad.

Fuente:

• Chalifour, Jacques. “La relación de ayuda en cuidados de enfermería. Una perspectiva holística y Humanística.” Barcelona. SG Editores, S.A. 1994.

¿Cómo valoramos la Depresión?

Percepción-control de la salud:

Las personas afectadas por la depresión tienen conciencia de padecer una alteración del estado de ánimo, aunque en los primeros estadios no son capaces de reconocer su carácter de enfermo. Esto hace que en general, consideren su situación de forma inadecuada, buscando razones externas -mala suerte, el destino, la gente, etc- o internas.

Además, presentan: 

• Sentimiento de minusvalía personal, social.

• Actitud hipocondriaca, preocupación excesiva sobre la propia salud, y sensación de padecer enfermedades de carácter fatal.

• Uso y consumo de sustancias tóxicas: Alcohol, fármacos, y en general, automedicación en busca de un estado de ánimo mejor.

• Vivencias subjetivas de estar rodeado de problemas: familiares, laborales, etc. En muchas ocasiones, se culpabilizan por todas las situaciones que se producen a su alrededor, pero no valoran de igual forma los aspectos positivos.

• Demandas frecuentes a médicos e instituciones sanitarias. Vivencia de ser mal atendido en los mismos.

• Riesgo de suicidio, o intentos del mismo.

Nutricional-metabólico:

La depresión induce a la pasividad, y se produce anorexia (que significa pérdida del apetito, no confundir con la patología de igual denominación), con pérdida de peso, desarreglos digestivos: aerofagia, digestiones lentas. Parte de esta problemática se vincula a elementos de tipo perceptivo.

Eliminación:

Estreñimiento y otras alteraciones relacionadas con los desarreglos metabólicos y nutricionales.

Sueño-descanso:

Desequilibrios extremos y pérdida del ritmo basal propio: hipersomnia o insomnio. La percepción de cansancio es mayor por la mañana, con tendencia a dormir fuera de horas para mitigar el cansancio, y se reduce a lo largo del día. De noche se produce dificultad para dormir, que a veces consiste en una percepción de mala calidad del sueño nocturno, aunque objetivamente el paciente duerma.

Actividad-ejercicio:

• Pasividad.

• Inhibición psicomotriz, junto con inquietud improductiva.

• Falta permanente de energía para cualquier actividad. No colabora en las actividades de Autocuidado ni en las domésticas.

Cognitivo-perceptivo:

• Alteraciones psicomotoras.

• Dificultades de lenguaje.

• Lentitud de pensamiento.

• Percepción distorsionada del entorno.

• Dificultades para concentrarse y de memoria. Reducción del rendimiento intelectual.

• Problemas de asertividad y dificultades para tomar decisiones.

• Anhedonia franca.

Percepción de sí mismo-autoconcepto:

• Percepción pesimista y negativa de sí mismo.

• Sentimiento de minusvalía, de culpabilidad y de falta de utilidad.

• Vacío vital.

Rol-relaciones:

• Abandono de las responsabilidades inherentes al estatus y a los roles sociales.

• Aislamiento. Abandono de las amistades y/o distorsión en el sentido del concepto relacional, que promueve en bastantes ocasiones el alejamiento de los amigos y conocidos (“cuando nos vemos sólo cuenta penas, o reprocha que no le ayudamos").

Afrontamiento-tolerancia al estrés:

• Inhibición ante el cambio.

• Incapacidad para tolerar situaciones de alto nivel de estímulos.

• Sentimientos de impotencia, inutilidad y frustración.

Sexualidad-reproducción:

• Pérdida del interés sexual.

• Anhedonia.

• Dificultades para experimentar relaciones sexuales completas (anorgasmia, impotencia, disfunción eréctil).

Valores-creencias:

La alteración sobre el autoconcepto y la distorsión negativa sobre el entorno conducen a menudo a un manejo de la culpabilidad como valor básico de interpretación del entorno, que en personas religiosas es interpretado como castigo merecido por todo lo que se hace. El paciente depresivo tiende rememorar el pasado en términos negativos y culpabilizantes, produciéndose un grado significativo de desesperanza.

Fuente:

 http://www.cat-barcelona.com/pdf/biblioteca/trastorno-bipolar/4_-_planes_de_cuidados_al_paciente_con_depresion_y_trastorno_bipolar.pdf